An

Stadt Viersen

Fachbereich Kinder, Jugend und Familie

Tönisvorster Str. 24

41749 Viersen

Antrag auf Gewährung eines Zuschusses im Rahmen der Kinder- und Jugendförderrichtlinien der Stadt Viersen

im Jahr für die Maßnahme:

Unterstützung der Träger der freien Jugendhilfe bei besonderen Bedarfslagen (Ziffer 9 der Richtlinien)

1. Antragsstellende/r

Name des Trägers/Jugendverbandes:
Anschrift:
Ansprechpartner*in:
E-Mail-Adresse:

2. Vorhaben

☐ Errichtung/Neubau	von

☐ Erweiterung	von

☐ Instandsetzung/Sanierung	von

☐ Sonstiges:

Die Errichtung/Erweiterung/Instandsetzung wird für folgende Einrichtung benötigt:

Genaue Bezeichnung der geplanten Maßnahme sowie kurze Beschreibung des Zwecks:

Inwiefern können Kinder und Jugendliche von dieser Maßnahme/diesen Maßnahmen profitieren?

3. Kosten der geplanten Maßnahme/n

Kosten lt. beigefügter Kostenvoranschläge

Nr.	Kostenvoranschlag der Firma …	Summe der Gesamtkosten
1.
2.
3.

Wird die Regelanzahl von drei Vergleichsangeboten unterschritten, sind die Gründe hier zu dokumentieren:

Finanzierungsplan (Übersicht über die Finanzierung der geplanten Maßnahme/n):

a) Eigenmittel	€

b) beantragter Zuschuss bei der Stadt Viersen	€

c) Zuschüsse Dritter	€

4. Für die Bezuschussung notwendige beigefügte Unterlagen

☐ Rechtsverbindliche Erklärung gemäß Ziffer 9.3 (s. entsprechenden Vordruck)

☐ Kostenschätzung/en der geplanten Maßnahme/n (grobe Kostenaufstellung) / Kostenvoranschläge

☐ Pädagogisches Konzept sowie ein Raumkonzept

5. Hinweise zum Datenschutz

Die Angaben werden im Rahmen des Datenschutzgesetzes Nordrhein-Westfalen (DSG NRW) vom 17. Mai 2018 in der zurzeit geltenden Fassung in Verbindung mit den Kinder- und Jugendförderrichtlinien der Stadt Viersen zur rechtmäßigen Aufgabenerfüllung erhoben und verarbeitet.

6. Rechtsverbindliche Unterschrift

Hiermit erkennen wir die in den aktuellen Kinder- und Jugendförderrichtlinien der Stadt Viersen genannten Fördergrundsätze an und bestätigen die Richtigkeit der Angaben.

Ort, Datum	Rechtsverbindliche Unterschrift des Trägers/Jugendverbandes
Ort, Datum	Rechtsverbindliche Unterschrift des Trägers/Jugendverbandes

Wichtig: Nur mit zwei unterschiedlichen Unterschriften einreichen!

Soweit der beantragte Zuschuss einen Betrag über 5.000 Euro ohne Mehrwertsteuer übersteigt, sind drei Kostenvoranschläge (verschiedener Firmen) vorzulegen.